La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) informe tous les assurés sociaux que la date limite de revoir et ajuster leur choix de filière de soins médicaux s’étend jusqu’au 30 septembre. Pour les demandes de changement de médecin de famille, elles seront acceptées jusqu’au 30 novembre 2023.
- La filière publique: elle permet à l’assuré social et ses ayants droit de bénéficier de tous les soins (soins ambulatoires et hospitalisations) auprès de toutes les structures sanitaires publiques et parapubliques conventionnées avec la Caisse ainsi que dans les polycliniques de la sécurité sociale moyennant le paiement d’un ticket modérateur lequel est plafonné selon le régime d’affiliation de l’assuré social.
- Le système de remboursement: dans le cadre de ce mode de prise en charge, l’assuré social peut accéder à tous les fournisseurs de soins conventionnés (médecins, laboratoires, pharmacies,…) des secteurs public et privé moyennant le paiement de l’intégralité des tarifs conventionnels. Il est ensuite remboursé conformément aux taux de prise en charge et dans la limite du plafond annuel lié aux maladies. Les assurés sociaux inscrits au système de remboursement disposent d’un délai de 60 jours pour déposer leurs bulletins de soins. Ce délai commence à compter de la dernière date d’octroi des soins (consultation, analyses, radiologie,…) ou de médicaments. En conséquence, les bulletins de soins parvenus après ce délai sont rejetés par la Caisse. Ainsi et afin de préserver vos droits au remboursement, vous êtes appelé à respecter le dit délai.
- La filière privée: elle permet à l’assuré social et ses ayants droit de bénéficier des soins ambulatoires figurant dans le régime de base (consultations, analyses, explorations, médicaments,…) suivant le parcours de soins coordonné qui consiste à consulter en première intention le médecin de famille que l’assuré social aura précédemment choisi avant de consulter tout autre médecin. Toutefois les spécialités suivantes sont exonérées du passage obligé par le médecin de famille: l’ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie et les soins dentaires. Il est signalé que les frais des soins dentaires sont pris en charge dans le cadre de la filière privée selon le mode de remboursement.
Il est à noter que les plafonds annuels de remboursement sont de:
- Pour les assurés sociaux sans personne à charge (un seul bénéficiaire): 300 dinars.
- Les assurés sociaux avec un seul ayant droit (deux bénéficiaires): 375 dinars.
- Pour les assurés sociaux ayant deux personnes à charge (trois bénéficiaires): 450 dinars.
- Les assurés sociaux ayant trois personnes à charge (quatre bénéficiaires): 525 dinars.
- Les assurés sociaux ayant quatre personnes à charge ou plus (cinq bénéficiaires ou plus): 600 dinars.
- Une particularité à souligner est la majoration de 75 dinars pour chaque parent en cas de présence d’ascendants (père et mère) parmi les bénéficiaires, au-dessus de cinq personnes.
Les femmes assurées socialement ou les épouses des assurés sociaux en période de grossesse se verront attribuer un supplément de 150 dinars. Cette somme est destinée à couvrir les dépenses de services de santé externes nécessaires pour assurer le suivi de la grossesse.
Cependant, certaines dépenses de santé spécifiques ne seront pas prises en compte dans les plafonds annuels de remboursement pour les assurés sociaux bénéficiant du système de remboursement des frais médicaux ou du régime de soins privés (médecin de famille). Ces dépenses exclues comprennent :
- Les services de santé externes liés au diagnostic, au traitement et au suivi des maladies graves ou chroniques (APCI).
- Le scanner, imagerie par résonance magnétique (IRM) et radiographies du thorax.
- La physiothérapie, l’hémodialyse, l’élimination des calculs rénaux, les prothèses et dispositifs médicaux orthopédiques, ainsi que les interventions chirurgicales et les médicaments spécifiques.
